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1.
정의 |
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방광에 있는
소변이 다시 요관이나 신장의 상부요로기관으로 역류되는 것으로
정상인에서는 |
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발생하지 않는다.
요관방광이행부에는 역류를 막는 기전이 있어서 신장을 높은 압력에
이르지 |
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않도록
보호하고
방광내 염증이 신장에 전파되지 않도록 되어 있다. |
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2.
해부학적 구조 .
해부학적
구조 |
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Waldeyer's sheath, superficial & deep trigone의 조직들이 좌우측이 만나면서 서로 연결되 |
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.....어
적당한 submucosal tunnel 유지. |
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역류를 방지하는 중요한 요소 |
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(1)
intravesical ureter 길이 / 직경 |
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(2)
submucosal ureter의 intrinsic longitudinal muscular coat |
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(3)
compressibility of ureter |
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3.
발생률 (polycystic kidney) |
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건강한
소아에서는 0.4% 이하이나, UTI가 있는 환아는 50%. |
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4.
원인 |
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1)
선천성 : VUR 환아의 형제, 자매에서는 33%에서 발견되어 유전성이 높다. |
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2)
방광의 육주화 : 신경인성방광과 방광출구폐색 |
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3)
염증 : 방광염에 이차적으로 방광벽이 종창되면서 |
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4)
의인성 : 전립선적출술, 요관구절개술, 요관류절제술 |
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5) 위축방광 : 결핵, 방사선치료, 간질성방광염 등으로 방광이 심하게 용적이 감소되어 있을 때. |
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원발성
역류는 월피안관에서 요관아가 생기는 위치의 이상으로 점막하요관터널의 길이가 짧 |
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은
것이 원인이다. 단일신
또는 중복신에 일어날 수 있고 요관개구이상이나 방요관구게실과 |
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관련되어
일어날 수도 있다. 완전중복신에 동반되는 경우 Weigert-Meyer법에 따라 하극신요 |
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관이
잘 일어난다. |
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5.
진단 |
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1) |
역류는 대부분 요로감염으로 발현된다. 요로감염환아의 40~50%에서는 역류가 발견되고,
요로 |
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감염
치료 후 재발율이 매우 높으므로 한번이라도 요로감염이 확증되었으면 방사선학적 검사를 |
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시행한다.
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| 2) |
배뇨중방광요도조영술(VCU)는 초음파검사를 통상 시행한다. VCU는 급성염증이 갈아앉은 후 |
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3~4주
후에 시행함이 좋다. 급성기에는 초음파검사로 신장, 요관, 방광 등을 살펴 역류뿐 아니라 |
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다른
구조적 이상의 동반가능성을 배제하여야 한다. 요관의 확장, 수신증 등 소견을 보일
수 |
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있으나
정상소견이라고
역류를 배제할 수는 없다. |
| 3) |
방광경검사상 요관구가 정상보다 외측으로 위치할수록 역류의 정도가 심해진다. 그러나 환아에 |
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서는
마취하에 방광경검사를 하여야 하므로 실제 임상적으로 요관구를 관찰하거나 점막하요관 터 |
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널길이를
측정하는 것은 실제적이 아니다. |
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6.
분류 |
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VCU로
나타난 역류 정도가 역류의 자연소실율과 밀접한 관계 있음. |
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표. 국제분류와 약물치료 후 역류소실율
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Grade
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Radiologic
findings
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Resolution
(%)
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Ⅰ
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Ureter
only |
90
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Ⅱ
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Ureter and pelvis : no dilatation |
60
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Ⅲ
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Mild dilatation : no fornical blunting |
50
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Ⅳ
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Moderate
dilatation : fornical blunting
:
preservation of papillary impressions
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30
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Ⅴ
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Gross
dilatation : tortuosity of ureter
: papillae obliterated
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0
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7.
합병증 |
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신우신염과
수신증을 유발하여 신장을 파괴시켜 결국 신부전증을 유발할 수 있다. 단백뇨 및 고혈 |
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압에
대한 정기적 검사가 필요하다. |
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8.
치료 |
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대체로
심하지 않은 역류는 항균제의 예방적 투여와 관찰을 시행하는 것이 원칙이다. · |
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심한 역류, 반복되는 요로감염, 진행되는 신반흔 및 약물치료에 잘 적응 못하는 경우에는 수술적 치 |
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료가
요구된다. |
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|
제
목 : |
방광요관역류로 인한
신반흔 (Renal Scar due to Vesicoureteral Reflux) |
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장
기 : |
요관 (Ureter) |
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사진종류
: |
DMSA 신주사 소견으로
양측성 방광요관 역류에 의한 역류성 신손상에 의해 |
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양측성 신반흔이 보이고
있다. |
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내과적 치료 |
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(1)
항균제 : chronic long-term suppressive therapy |
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치료량 |
예방량 |
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TMP-SMX
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4 mg/kg + 20 mg/kg
(syrup 0.5 cc/kg)
po bid
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2 mg/kg + 10 mg/kg
(syrup 0.25 cc/kg)
po once daily
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Nitrofurantoin
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1~2 mg/kg po qid
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1 mg/kg po once daily
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생후
2개월 이내에는 penicillin이나 ampicillin
사용한다. |
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(2) |
소변을 자주 누게하고, 변비를 피하도록 하며,
대변본 후 항문주위를 닦는 방법을 |
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가르친다. |
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(3) |
소변검사는 매달, CBC 6개월, 방사선학적
검사는 1년에 1회 시행한다. |
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역류는
VCU나 방사선동위원소 방광조영술,
상부요로는 US나 DMSA로 관찰한다. |
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수술적
치료 |
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(1) 적응증
· grade 4 & 5 primary reflux
· low-pressure reflux with significant hydroureter
· patients in whom medical management has failed
· persistence after 3 yrs of antibiotic prophylaxis
· multiple breakthrough infections
· new or increased renal scarring
· deterioration of renal function
· noncompliance of medical therapy |
(2) 방법 : ureteroneocystostomy가 주된 방법
· Politano-Leadbetter technique
· Paquin technique
· Cohen technique - cross trigone
reimplant (동영상강좌 메뉴에도 있습니다.)
양측 요관에 대한 수술을 나타낸것이다.
양측요관구를 견인하면서
ureteral hiatus를 박리한후 점막하 tunnel을 만들어
각각 대측
요관구까지 횡으로 reimplantation한 것이다.
· Glenn-Anderson technique
 우측
VUR의 교정
수술을 나타낸 것
이다. 양측 요관구
를 견인하면서
ureteral hiatus를
박리한 후 새로운
방광경부 쪽으로
advence 시켜
형성함으로서
점막하요관길이를
늘임으로서 역류
를 방지하는 수술
기법이다.
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· Lich-Gregoir technique
· Detrusorrhaphy (동영상강좌
메뉴에도 있습니다.)
· Gil-Vernet technique
· Submucosal injection technique
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(3) 요관이 짧은 경우
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psoas hitch, Boari bladder flap를 이용하거나
transureteroureterostomy 이용한다. |
(4) 거대요관에서는 점막하요관의 적절한 길이 :
직경비를 유지시키고,
요관내 잔뇨를 줄이고,
요관의 효과적 연동운동을 위하여 요관직경을
줄여 방광에 합한다.
| 가.
excision and tailoring |
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| 나.
ureteral folding |
| ·
Kalicinski technique |
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| ·
Starr technique |
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(5) 성공률 : 90~95%
합병증 : persistent reflux,
obstruction
(6) 수술후 follow-up :
· IVP or US : 3개월 후 시행
· VCU : 3~6개월 후 시행
· 역류소실 확인때까지 항균제 예방적 투여
계속하는 것이 좋다. |
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참고문헌 |
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1. Ransley PG. Vesicoureteral reflux. In:
Williams DI, Johnson JH. eds. Pediatric Urology, |
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....2nd
ed. London: Buttorworth & Co. 151, 1982. |
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2. 박영서, 정해일, 최 용, 고광욱, 최 황. 소아의 방광요관역류에
관한 임상적 고찰. 대한신장학회지 |
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....9:219, 1990. |
| |
....
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